レンタル申込みフォーム（車いす・介護ベッド）

レンタルのお申し込みは下記メールフォームまたはお電話で承ります。

＜申込みフォームからのお申し込みは、レンタル希望日の２日前までお願いします。＞

お申し込み後の流れ

  1. 送信後、自動返信にて確認メールが届きます。
  2. 弊社スタッフがメール確認次第、お電話またはメールでご料金・配送等、確認の連絡を致します。
レンタル希望商品※ 車いす　　介護ベッド
レンタル希望期間※ 記入例）3月2日〜4月20日

返却日未定の場合は開始日のみ記入してください
配　送
※車いすの場合のみ選択		 配送希望　　配送不要（来社して受取・返却）
配送（受取）希望時間
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連絡先電話番号※携帯電話可
ご住所（お届け先）※
ご希望・ご質問など